장기요양 부문은 거주요양(residential care)과 자택요양(home care)을 모두 포함하며, 임금노동자 뿐 아니라 가족이 수행하는 비공식 무보수 돌봄 노동을 포괄한다. 장기요양 부문의 범위는 노인요양 서비스, 장애인 서비스, 만성질환자를 위한 보건의료 서비스에 걸쳐 있으며, 노령층을 위한 돌봄에 주된 강조점을 둔다.

노령층을 위한 장기요양의 주요 하위부문 두 개는 거주요양 또는 요양시설 돌봄과 공식적인 자택요양 서비스이다. 이 보고서는 여성이 대부분 수행하는 ‘가족 돌봄’ 또는 무보수 돌봄의 중요한 역할을 인정한다. 지구적으로 노령층 지원의 주요한 원천임에도 불구하고, 가족 돌봄은 이주, 여성의 노동력 참여 증가, 해외 이주와 같은 인구학적 변화 때문에 도전과제에 직면해 있다. 이렇게 변화하는 상황 때문에 많은 OECD 국가에서 국가가 제공하는 공식 서비스, 그리고 영리부문과 비영리부문에 외주화된 공식서비스가 증가하였다.

• 공공자금 지원을 받는 장기요양에서 이윤 획득을 제거하기 위하여, 국가수준과 지역수준에서 정책과 지금지원이 개발되어야 한다. 공공 자금지원은 돌봄의 총 비용을 부담해야 하며, 재정적 자격보다는 필요에 근거하여 서비스를 제공해야 한다.

• 장기요양 공급의 가장 좋은 형태는 노동자를 직접 고용하는 공공부문 직접 서비스를 통해서이다. 민간부문의 참여는 과도한 이윤추구, 질 낮은 돌봄을 초래하고, 코로나 19 기간에 입증된 바와 같이, 긴급사태에 대처하는 역량을 약화시킨다. 공공부문 시설과 비영리 시설에 비교했을 때 영리추구의 거주시설에서 사망률이 상당히 더 높았는데, 그 이유는 노동자와 서비스 이용자를 위한 지출의 최소화 때문이었다.

• 장기요양은 공공재이다. 공공적 관리체계는 정부가 공익을 위하여 공급에 관계없이 시스템 수준과 조직 수준에서 양질의 돌봄과 좋은 일자리를 확실하게 감독, 평가, 실행하기 위해 활동할 것을 요구한다. 공공부문 노동자가 장기요양을 직접 공급하면, 일반적으로 장기요양은 양질의 결과와 연결된다. 장기요양이 민간의 비영리∙영리추구 시설에 외주화될 경우, 정부는 공공자금 지출과 공급자의 계약 미준수를 감시할 효과적인 계약체계가 반드시 존재하도록 만들어야 한다.

• 공공적 시스템 관리체계를 지원하기 위해, 정부 자금지원의 공공적 책임성을 위한 메커니즘이 있어야 한다. 데이터는 공개적으로 보고되어야 하며, 여기에는 장기요양 시스템의 규제 준수, 노동력, 고용계약의 유형, 계약자의 실적과 성과, 제공된 돌봄의 질적 결과에 관한 데이터가 포함된다. 시스템 수준의 개선을 성취하고 돌봄 이용자(수혜자)를 위한 질 높은 결과를 낳기 위하여, 장기요양 공급자는 좋은 노동조건을 제공하고 성과에 관하여 공개적으로 보고하며 독립적 조사를 위하여 데이터를 제공해야 한다. 장기요양 서비스를 제공하는 사람들은 자신의 운영과 성과 데이터의 투명성을 최대로 확보해야 한다. 영리추구 조직에 서비스를 외주화하는 것이 공공자금 지출의 책임성에 관한 심각한 문제를 일으키고 있기 때문이다.

• 장기요양에서 좋은 노동조건은 노동자가 일터에서 존엄을 누리고 자신과 가족의 생계를 유지하며 임금노동 외부의 삶에 충만하게 참여할 수 있게 해주는 생활임금을 제공하는 임금수준과 예측가능한 충분한 노동시간을 포함한다. 아울러 장기요양에서 좋은 노동조건은, 희망할 경우 전일제 고용을 보장하는 안정된 고용계약, 다중 고객의 방문 돌봄을 위한 서류준비와 출장을 포함한 모든 노동시간에 대한 임금지불, 유급휴가와 퇴직수당, 훌륭한 훈련시스템, 의미 있는 경력경로와 안전한 노동조건 보장을 포함한다.

• 어떠한 환경에 있든, 돌봄의 일관성(장기요양 노동자가 서비스 이용자들, 그들의 선호와 필요를 알아갈 시간을 보장하는 것으로 정의함)은 존엄성에 필수적이다. 아울러 돌봄의 존엄성은 잘 훈련받고 숙련을 갖췄으며 지원을 받는 노동자에 의해서 보살핌을 받는가에 달려있다. 제공되는 돌봄에 관하여 선택할 수 있고 언제 돌봄을 받을 것인가에 관해 어느 정도 융통성을 갖는 것도 모두 중요하다.

장기요양 시장화는 북반구의 여러 나라에서 동일하지는 않지만 유사한 궤적을 따랐다. 장기요양 공급의 시장화 전략은 신공공관리론(NPM: New Public Management)의 영향을 받았다. 특히 호주, 캐나다, 스코틀랜드 사례조사연구에서 설명한 바와 같이, NPM은 시장화를 장려하며, 직접적 국가 공급과 고용으로부터 민간(영리추구) 공급자와 자발적(비영리) 공급자로 공공서비스를 외주화(공동화 空洞化)하는 것을 포함한다. 그러한 외주화의 이유는 다양하며, NPM 의제의 이데올로기에 영향을 받았다. NPM 의제는 국가가 직접 공급하는 서비스의 재정적 지속불가능성 추정, 서비스 공급자와 그 노동력에게 시장규율과 위험을 부과함으로써 서비스의 질을 개선하려는 욕구, 민간부문 경영관리기법과 혁신을 공공서비스에 도입하기, 경쟁을 통하여 서비스 공급의 비용을 절감하고 효율성을 강요하기, 일정 유형의 공급자(예컨대, 비영리조직)를 고객과 그 필요에 밀착하게 만들기, 노동조합과 단체교섭의 규제적 영향력을 훼손하기, 최일선 현장 돌봄노동자의 노동조건 개악을 포함한다.

공공서비스 공급사슬 관계

시장화된 장기요양 시스템은 민간∙비영리 돌봄공급자와 국가의 관계에 독특한 힘의 동학을 부여한다. 전자는 후자에 자원을 의존한다. 직접 제공되는 공공서비스는 외주화 과정을 통하여 지속적으로 ‘공동화’되었다. 이 과정에서 국가는 공급자일 뿐 아니라 다른 조직들이 장기요양을 공급할 수 있게 하는 역할을 하게 된다. 국가는 중앙 수준과 지역 수준에서 자신이 이끌며 조정하는 민간공급자와 자발적 공급자의 네트워크를 만든다.

장기요양에서 국가와 공급자의 많은 관계에 문제가 있을 수 있다. 스코틀랜드, 캐나다, 호주와 같은 사례들은 어떻게 국가의 자금지원이 총 돌봄비용이나 인플레 압력을 거의 고려하지 않는가를 드러낸다. 게다가, 국가의 자금지원은 엄격한 핵심성과지표(KPIs)에 결부되어 있다. 이 지표는 전년 대비 효율성을 요구할 수 있고, 긴축 시기에는 자금지원 삭감을 요구할 수 있다. 공급자 조직은 대안적 자금지원이 전혀 없거나 제한적 접근만 가능하여 하나의 지배적인 자금지원자만이 존재하는 관계에서 특히 취약하다.

안전성과 지속가능성의 관점에서 보면, 자금지원자가 공급자 조직에게 절약과 효율성 제고를 끊임없이 압박하였기 때문에 조직들이 시장에서 부분적으로 또는 완전히 철수하면서 서비스를 정부에게 되돌려주었다. 시장화는 NPM과 신자유주의 가치의 결합뿐 아니라 장애인 운동의 인권캠페인을 통해서도 성장하였다. 서비스 이용자의 열망과 욕구를 최우선시 하는 서비스에 대한 요구가 증가하고 있다. 서비스 이용자는 공급자의 유형(공공, 민간 또는 자발적 공급자), 그리고 심지어는 개별적 노동자에 관한 개인적 선택을 표현하는 고객으로 간주된다. 이 의제는 서비스 공급의 정확한 시기와 시간(길이)에 관한 결정으로 이어진다.

(호주, 프랑스, 스코틀랜드와 같은) 국가들은 ‘현금구매돌봄’(cash-for-care)으로 알려진 돌봄의 개별화 또는 ‘개인화’(personification)를 촉진하는 프로그램을 도입하여 돌봄서비스의 시장화를 더 진전시켰다. 여기에서는, 자발적 공급자와 민간 공급자에게 자원을 직접 주는 대신에 개인예산의 형태로 화폐를 개인이나 돌봄수혜자에게 지급하는 지불제도가 국가에 의해서 도입되었다. 이 제도를 설계한 목적은, 국가나 공급자가 제공하는 ‘모두에게 맞는’(one size fits all) 서비스보다는 자신의 삶에 관한 선택을 할 수 있도록 돌봄수혜자의 권한을 강화하는 것이다.

젠더와 돌봄 과소평가

아울러 시장화는 돌봄노동의 젠더화된 저평가, 젠더적 분업, 여성의 돌봄기술을 당연한 것으로 보는 태도를 영속화한다. 장기요양 일자리의 임금은 낮다. 이 일자리의 압도적 다수를 차지하는 것은 여성이고 돌봄노동은 여성, 특히 어머니의 젠더적 역할과 연관되어 있기 때문이다. 따라서 양육 및 동정(연민)과 같은 숙련은 당연한 것으로 간주되고 저평가된다. 국가와 공공부문 기구를 포함한 장기요양 서비스의 자금지원자들은 돌봄노동의 특징과 연관된 숙련을 고려하여 비용을 책정하지 않음으로써 여성노동 저평가의 공범이다.

장기요양과 기술 활용

모든 시장화 논의에서는 신기술이 비용절감과 긴축조치에서 수행하는 역할, 그리고 장기요양의 젠더화된 과소평가를 강조할 필요가 있다. 시장화된 돌봄시스템에서 정보통신기술(ICTs)은 비용절감을 위한 우선과제로 간주된다. 알려진 바에 따르면, 공공서비스를 제공하는 경영관리자들은 기술을, 효율성과 비용절약을 가져오고 노동자 자유재량권을 줄이는 새로운 통제형태의 도입을 도와주는 해결책으로 본다. 장기요양 공급자들이 이 기술들을 긴급하게 도입하려는 태도는 비용절약을 요구하는 상황에서 급속하게 증가하였다.

2019년에 영국의 공공자금지원기구에서 성인 장기요양을 담당하는 사회서비스국장들에 대한 조사에 따르면, 96%가 ICTs의 사용이 비용절약에서 중요하다고 보았다. 참으로, ICTs의 사용은 긴축에 따른 예산의 급격한 삭감에도 불구하고 지방정부가 법령에 의한 서비스를 유지할 수 있게 해주는 핵심수단으로 간주되었다(ADASS, 2019).

장기요양 노동자가 기술 도입으로 자신의 직무변화와 잠재적 질적 저하를 경험할 가능성은 상당하다. 기술은 시장화된 장기요양 노동에서 노동의 불안정성 증대와 노동강도 강화를 초래하는 압력들의 핵심 부분이다.

기술 활용은 돌봄 수혜자에게도 해로운 영향을 미친다. 돌봄 수혜자들은 리모컨, 센서, 로봇과 같은 기술적 해결책을 선호하는 분위기 속에서 관계적 대면 상호작용의 축소를 경험하기 때문이다. 돌봄 이용자의 자택에서 보낸 시간을 감시하는 것은 가장 취약한 사람들을 응대하는 것과 연관된 사회적∙관계적 활동에 참여할 노동자의 자율성을 축소한다.

금융화(financialisation)를 통하여 장기요양에서 이윤 추구하기

칠레와 인도에서 수행한 사례조사연구에서 우리는 이 국가들에서 진화하고 있는 장기요양 시스템에 대한 다국적기업들의 관심이 증가하고 있음을 발견한다. 그러나 이것은 용인할 수 없는 고용관행을 초래하는, 이렇게 시장화된 시스템의 또 하나의 특징, 즉 거대 민간 다국적기업에 의한 과도한 이윤추구행위일 뿐이다. CICTAR(국제법인세책임성연구센터), CGT 보건의료사회행동연맹(Fédération Santé Action Sociale CGT), CFDT 사회보건의료연맹(Fédération CFDT Santé-Sociaux)이 2022년에 발표한 최근 연구에 따르면, 전해지는 바로는 거주요양기업 오르페아(Orpea)가 요양시설들에게 거대한 양의 부채와 과중한 임대비용을 부담시켰다고 한다. 이것은 오르페아가 이윤을 남기고 요양시설을 매각하고 난 후 새로운 소유자로부터 이 요양시설을 다시 임대하는 방식으로 이루어진다. 이러한 자산투기는 룩셈부르크에 설립된 40개 자회사의 복잡한 망을 통하여 행해진다. 이 거래에서 불법적인 것은 없으나, 투명성을 더 크게 확대하라는 요구가 있다(CICTAR, et al, 2022). 이런 면에서 오르페아가 유일한 것은 아니다. 이러한 형태의 금융화는 흔한 일이다. 영국만 보더라도, 2,450억 파운드의 가치가 있는 돌봄자산이 있으며, 지난 5년 동안 해마다 150억 파운드의 거래가 있었다(CICTAR, 2023).

지배적인 자금지원기구들이 비용절감을 공급자들과의 관계에서 그 중심에 두도록 허용하고 여성 노동에 대한 젠더화된 저평가를 계속하며, 기술도입을 장려하고 비용통제에 초점을 맞추며, 다국적기업에 의한 착취적 금융화를 허용하는 시장화의 가속화는 고용조건에서 ‘바닥으로의 경쟁’을 초래하였다. 더 나아가, 최근 들어 일부 북반구 국가(예컨대, 스코틀랜드, 캐나다)에서는 긴축재정이 도입되었는데, 이것은 이러한 압력을 가속화하고 더욱 강화하였다.

아래에서는 노동조건의 핵심 추세를 간략히 설명한다.

가족돌봄 감소

아울러, 가족 돌봄 감소와 시장화 추세 사이에 겹치는 부분이 있다. 지구적으로 보면, 여성은 세 형태의 무보수 가족 돌봄노동에 남성보다 훨씬 더 많이 참여하며, 대략 그러한 노동의 80%를 차지한다(ILO, 2019). 무보수 돌봄노동이 장기요양에서 차지하는 비중은 남반구에서 훨씬 더 뚜렷하다. 동시에, 사례조사연구들이 보여주는 바와 같이, 변화하는 인구구성과 사회경제적∙정치적 추세 변동에 따라 이러한 노동에 대한 전통적 의존에 상당한 가변성이 나타나고 있다. 각각의 남반구 사례조사연구는 산업화, 도시화, 교육기회 확대, 변화하는 인구추세, 지구적 돌봄 가치사슬의 탄생이 가족 돌봄에 대한 의존을 어떻게 줄이고 있는가를 보여준다. 그러나 이러한 변화들이 더욱 현저해짐에 따라, 그러한 사례들(예컨대, 피지, 남아공, 인도)에서 대부분의 지출은 여전히 어머니와 어린 자녀를 위한 보건의료 서비스를 위하여 주로 사용된다. 그러나 증가하는 수요에도 불구하고, 남반구 사례조사연구에서 장기요양 공급을 조사해보면, 그러한 공급에 포괄되지 않은 거대한 빈틈이 드러난다.  

게다가, 북반구로부터 여러 형태의 시장화가 확산됨에 따라, 가족 돌봄의 고갈은 남반구의 장기요양 노동자와 돌봄 수혜자에게 몇 가지 위협을 제기한다. 첫번째 위협은 지구적 돌봄 가치사슬의 성장 때문에 나타난다. 이러한 가치사슬은 저평가된 돌봄노동에서 이민자가 북반구 노동자를 대체하게 만든다. 남반구로부터 북반구로의 이주 흐름은 다시 남반구 국가들의 보건의료 노동자와 장기요양 노동자 부족을 초래하였으며, 이미 제한된 서비스를 공급할 뿐인데 추가적으로 자원을 빼내 갔다.

두번째 위협은 남반구 사례조사연구에서 인구노령화가 일어남에 따라 나타난다. 이 사례조사연구들은 다국적기업이 (예컨대, 인도와 남아공에서) 새로운 시장을 어떻게 확인하기 시작하고 있는가를 보여준다. 국가의 적절한 규제, 그리고 장기요양 시스템 구축에 참여하겠다는 다짐과 약속이 없으면, 국가, 노동자, 돌봄 수혜자는 프랑스, 호주, 스코틀랜드와 같은 국가에서는 익숙한 다국적기업의 금융화된 전략에 노출되게 된다. 남반구 국가에서 민간 공급형태의 성장은 그에 대응하는 조직화 노력을 위협한다. 사례조사연구들은 무보수 노동에 익숙한 상황에서 일하는 대체로 비공식적인 노동력을 보여주기 때문이다. 부동산거래에서 가치를 추출하는 금융화된 관행과 같이 남반구에서 다국적기업이 벌이는 장기요양 사업의 성장, 이중적 돌봄시스템 건설, 노동조건 악화는 비공식 무보수 장기요양 노동을 규제하는 캠페인을 하고 있는 노동조합에게 중대한 추가적 과제를 제기할 것이다.

열악한 장기요양 일자리

임금과 노동조건

장기요양 시장화에 관한 일련의 연구들은 임금과 노동조건이 다른 직업들과 비교해 전반적으로 낮으며 대부분의 경제에서 가장 임금이 낮은 직업에 속한다는 것을 강조하였다. ILO의 2017년 연구에 따르면, 일반적으로 장기요양 노동자는 저임금을 받으며 다른 돌봄노동자보다 노동조건이 나쁘고 사회보장도 더 열악하다. 돌봄 일자리가 너무 힘들어지면, 노동자는 임금이 조금 더 좋거나 책무가 더 적은 소매업과 서비스업의 비슷한 저임금 부문으로 이직한다. Eurofound(2020)에 따르면, 유럽에서 장기요양 노동자의 임금이 국가평균임금 미만인 경우가 자주 있으며, 민간부문의 임금이 공공적 공급자의 임금보다 더 낮다.  

똑같이 우려스러운 것은 시장화가 공공부문에 비교하여 피고용자의 임금수준을 어떻게 더욱 악화시켰는가이다. 시장화는 동등한 역할을 수행하는 공공부문 노동자가 받는 수당에 상응하는 여타의 수당들을 축소시켰다. 이 수당들은 연금수급권, 질병수당, 휴가, 초과근무수당, 정상근무시간 밖의 노동시간 수당 등을 포함한다. 돌봄노동자가 법정 최저임금조차 받지 못하고 있다는 보고가 늘어나고 있다. 그러한 저임금이 발생했던 것은 외주화된 공급자들 사이의 가격경쟁으로 자금지원이 출장시간과 같은 비용을 충당하기에 충분하지 않았기 때문이다. 그 결과로, 지역사회 장기요양 서비스 노동자들은 여러 곳으로 돌봄 방문 출장을 다닐 때 무급으로 하게 되어, 그들의 평균 시간급이 법정 최저기준에 못 미치게 된다. 기술은 이러한 비용절감 조치들을 지원한다. 정보통신기술은 노동자감시에 사용되며, 노동자가 각 돌봄 이용자를 얼마나 오랫동안 방문하는지 감시한다.  

북반구에서 일어나고 있는 이러한 용인할 수 없는 관행들은, 장기요양 노동자의 지위와 노동조건이 공식화되고 최저임금 가이드라인의 적용을 받도록 만드는 일에 착수하는 PSI 가맹조직 활동가들에게 분명한 교훈을 준다. 일부 장기요양 서비스 노동자들은 유니폼 구매, 심지어 훈련과 전문적 자격증에 연관된 수수료 같은 것을 일부 부담하도록록 요청받을 수 있다. 시장화된 성인 장기요양의 노동조건의 지속적인 악화는 표준적 고용관계의 종말을 예고하며, 모든 피고용자가 기본적 임금을 받으며 신입직원 오리엔테이션, 훈련, 보건과 안전에 관한 일정한 약속을 받는 상황의 종말을 알린다.

불안정성

시장화된 장기요양 시스템에서 노동과 고용도 불안정할 수 있다. 자금지원 불확실성은 정부의 우선순위 변동과 재정긴축 때문에 나타날 수 있다. 비영리 공급자와 민간 공급자가 직면하고 있는 재정긴축은 많은 국가에서 평균보다 높은 임시직 비율을 초래하거나(예컨대, 스코틀랜드), 노동자 집단이 자금지원 사이클의 특정시기에 불안정한 고용계약을 맺을 위험에 노출되게 한다(예컨대, 칠레). OECD 국가 전체적으로, 비표준적 임시 고용은 장기요양 노동자가 보건의료부문보다 거의 두 배나 많다. 유럽의 데이터는 장기요양 노동자가 보건의료 노동자보다 얼마나 더 많이 다른 일자리를 찾고 있는가를 보여주며, 그 이유가 일자리 불안정성 및 불만족과 연관되어 있다는 것을 드러낸다(OECD, 2022).

장기요양의 개별화 또는 개인화는 불안정성의 차원을 더 추가한다. 그러한 돌봄 접근법은 시장 압력을 더 강화한다. 서비스 수혜자가 누가 서비스를 제공할 것인가에 관한 선택을 포함하여 선택권을 가진 ‘고객’으로 간주되기 때문이다. 다시 한 번, 이것은 피고용자의 노동생활에 불안정성을 추가한다. 피고용자는 서비스 이용자의 요구에 정확하게 맞추지 못하면 근무지를 이동해야 하거나 심지어 일자리를 잃을 수 있기 때문이다. 노동자가 서비스 이용자의 요구에 이상적으로 맞지 않는다면 서비스 이용자가 공급자 교체를 요구하는 상황에서 노동자의 고용안정이 위협받는 사례들이 있다.

노동강도 강화

노동강도 강화는 장기요양에서 여러 가지 방식으로 일어난다. 출장시간에 대하여 적절하게 보상하지 않는 것, 그리고 노동자가 일이 마무리될 때까지 머무르는 경향이 있어 규정된 시간제한을 넘어 일하는 것은 노동자가 무보수 노동을 한다는 것을 뜻한다. 호주, 캐나다, 스코틀랜드 사례에서 보는 바와 같이, 서비스 수요 증가가 자금지원 부족 및 인력 부족과 결합하면 노동자의 노동강도가 강화된다. 장기요양에 관한 초기 연구들에 따르면, 인력부족 때문에 노동자가 휴식시간 내내 일하고 추가시간을 무보수로 일하는 것이 흔한 일이었다. 인력부족과 결근 때문에 노동자가 두 개의 교대근무를 하는 일도 흔했다. 다시 한 번, 이러한 희생 또는 무보수 노동기부는 대부분이 여성으로 구성된 노동력의 무한한 돌봄 탄력성(elasticity to care)에 속하는 것으로 간주되었다. 서비스 이용자를 위해 ‘강제적 이타주의’라고 부르는 희생이 이루어졌고, 이러한 희생은 여성이 무보수 노동을 할 것이라는, 당연시되는 젠더화된 가정을 포함하고 있다.

높은 이직률이나 결근율에 기인한 노동강도 강화는 서비스 질, 직원 복지, 서비스 이용자 복지의 측면에서도 대가를 치르게 된다. 우선 먼저, 여러 연구들은 너무 많은 시간을 일하는 노동자가 ‘번아웃’과 스트레스로 고통받을 수 있으며 그들의 정신건강과 신체건강이 영향을 받는다는 것을 보여주었다. 그러면 결근이 발생할 수 있고 이미 인력이 부족한 서비스에 더욱 압박을 가하게 된다. 도발적인 행위와 집중력 실패가 직원에 대한 신체적 공격을 초래할 수 있는 곳에서 노동강도 강화와 그에 수반되는 서비스노동의 피로 때문에 결국 신체건강도 위험에 빠질 수 있다. 너무나 힘든 직무, 신체적∙정신적 건강요인에의 노출은 낮은 직무만족도를 유발하며, 장기요양 노동력의 낮는 유지율의 주요 원인으로 간주된다(OECD, 2022).

열악한 지원, 훈련, 숙련개발

시장화된 환경에서는 노동자의 관리감독이 약화된다. 비용을 제대로 지급하지 않는 것은 최일선 현장 노동자와 그 감독자/직속상사 사이의 직접적∙공식적 (또는 디지털) 상호작용에 사용되는 시간이 줄어든다는 것을 뜻한다. 정기적이고 적절한 관리감독은 노동자가 도전적 환경에서 일하기 위해 필요한 지원을 노동자에게 제공하는데 핵심 요소의 하나로 간주된다. 그러나 시장화된 시스템과 비용의 지속적인 삭감 때문에 노동자와 그 감독자가 관리감독 활동에 함께 모여 참여할 시간을 위한 자금지원이 제한된다. 관리감독의 이러한 과소평가와 그에 따른 지원의 공백은 호주에서 반복적으로 일어났다. 이 연구에 따르면, 조직들에서 직속상사의 수가 줄었으며, 남아있는 직속상사의 경우에도 통제관리의 범위가 확대되어 관리감독에 사용할 시간이 줄어들었다. 전체적으로, 관리감독 훈련에 대한 접근이 제한되어 있어, 시장화된 돌봄시스템의 많은 노동자는 고객과의 위험한 상황과 긴급사태에 대처할 충분한 역량을 갖추지 못한 채 일하고 있다.

노동시간 조직은 장기요양에서 노동비용을 줄이려는 자금지원기구와 경영진 활동의 핵심 요소이다. 앞 절에서 설명한 바와 같이, 정보통신기술 활용은 조직들이 노동시간을 감시하고 통제하기 위한 도구일 수 있다. 게다가, 시장화된 돌봄시스템에서, 유연한 형태의 계약 도입과 교대근무 일정 짜기를 통하여 시간을 관리하는 방식은 비용절감과 노동의 질적 저하를 더 촉진한다. 장기요양 노동자 중에 시간제 노동은 상당한 비중을 차지하고 있고, 전체 경제 평균보다 두 배나 많다. 예컨대, OECD 국가에서 장기요양 노동자의 45%는 시간제로 일한다. 유럽연합의 경우, 장기요양 노동자는 순환 교대근무를 하며, 자신의 노동시간에 대하여 아무런 발언권이 없다고 느끼며 정상근무 시간 외의 시간에 근무해 달라는 갑작스러운 요청을 받는 일이 자주 있다는 보고들이 있다(Eurofound, 2020). 공공서비스 자금지원기구가 돌봄을 공급하는데 실제로 사용한 시간에 대해서만 노동자에게 지불하려는 추세는 불안정한 형태의 계약을 도입하게 만들었다. 비용절감을 위해 유연성을 강화하라는 이러한 압박은 돌봄 공급의 개별화∙개인화된 접근법에서 더 강화된다. 개인화는 언제 서비스를 공급받을 것인가에 관한 ‘고객’의 선호가 돌봄 모델의 중심에 있으며 노동시간 조직에서 더욱 중요한 역할을 한다는 것을 뜻한다.

이렇게 시장화된 환경에서는 단시간노동, 시간제, 교체근무, ‘제로시간계약’(ZHCs: zero-hours contracts)이 만연할 수 있다. 유연성과 비용절감을 추구하는 자금지원기구와 서비스 이용자의 요구에 맞추기 위해 이러한 형태의 계약을 더 많이 사용하는 것은, 노동자의 시간급이 노동자가 살아가기 위한 남부럽잖은 임금을 받는데 별다른 영향을 미치지 못할 수 있다는 것을 뜻한다. 중요한 것은 노동시간의 양(길이)이며, 이러한 계약 형태들은 노동자를 ‘노동시간에 굶주린’ 상태로 만들 수 있다. 시간제 노동도 ‘노동시간 빈곤’과 연관된다. 유럽연합에서는 장기요양 노동자의 상당수(비거주 장기요양은 30%, 거주 장기요양은 20%)가 전일제 일자리가 없어서 시간제 계약을 택한다고 말한다(Eurofound, 2020).

돌봄에 도입되는 새로운 형태의 플랫폼노동

돌봄노동 조직은 이제 디지털 플랫폼을 통하여 이루어질 수 있다. 디지털 플랫폼에서는 서비스 이용자가 복수의 독립적 임시직 돌봄노동자 중에서 선택한다. 호주에서는 가장 최근에 이러한 형태의 임시직 플랫폼 돌봄노동자가 늘어났다. 이 기술의 활용은 디지털 플랫폼 덕택에 고용주가 노동자와 돌봄수혜자 사이에서 전자적 접촉지점 역할을 할 수 있다는 것을 뜻한다. 이렇게 시장화된 시스템에서 피고용자는 비용과 파편화된 근무시간 패턴의 측면에서 더욱 위험에 처하게 된다. 돌봄이 돌봄시설로부터 대부분 개인가정으로 이동함에 따라 노동이 개별화되며, 노동자 사이에 고립감이 증가한다. 이러한 역할을 수행하는 노동자의 소득은 피해를 입게 된다. 자금지원기구가 돌봄 패키지를 적절하게 자금지원 하지 않아서 서비스 이용자가 임금 상승을 부담할 수 없기 때문이다. 이러한 형태의 노동은 다른 불안정한 형태의 노동이 직면한 많은 이슈들을 유사하게 경험한다. 예컨대, 마지막 순간에 취소한다든가 출퇴근에 오랜 시간이 걸리지만 노동시간이 짧아 경제성이 없는 경우가 있다. 노동자 근무시간의 조직이 전화 앱을 통하여 이루어지는 경우가 늘고 있다. 이것은 주문형(on-demand) 플랫폼 노동으로의 전환을 반영하여 근무시간 패턴이 마구잡이로 바뀔 수 있다는 것을 뜻한다.

서로 다른 돌봄노동자 그룹이 겪는 취약성의 수준을 이해하려면, 이주 노동의 상황에 주목해야 한다. 이주노동자가 제공하는 돌봄은 부유한 국가의 장기요양 시스템의 빈틈을 메운다. 역시 이주돌봄노동자의 대다수도 여성이다. 금전적 이유 때문에 또는 자신의 모국에서는 노동조건이 열악하거나 일자리를 찾을 수 없기 때문에 대부분의 이주가 발생한다. 인도와 피지의 사례조사연구가 보여주는 바와 같이, 이주민들은 부유한 국가에서 돌봄노동의 과소평가가 초래한 국가적 노동력부족을 채우기 위하여 고소득 선진국에서 임금노동과 무보수노동을 보충한다.

이주노동자는 다중적 형태의 불이익을 겪는다. 이주노동자는 송출국의 장기요양 시스템에 노동력 부족 문제를 일으키거나 악화시킬 뿐 아니라 인신매매와 학대의 위험도 있다. 앞으로 수십 년 이내에 송출국 인구가 노령화하고 서비스를 필요로 할 것이기 때문에 송출국 사이에도 압박이 증가할 것이다. 이주노동자는 젠더화된 불이익에 더하여 인종, 민족, 국적에 근거한 차별에 직면한다. 그들은 경제적으로 불리한 계급에 속할 수 있고, 자신의 이민자 지위 때문에 정착하는 국가에서 특정한 노동권, 사회적 권리, 복지 권리, 정치적 권리를 누리지 못할 수 있다.

피지와 인도의 사례조사연구는 소위 송출국도 이러한 ‘돌봄 가치사슬’에서 불이익을 당한다는 것을 보여준다. 인도와 같은 국가는 장기요양 노동자가 본국의 가족에게 보내는 송금의 혜택을 누릴 수 있지만, 특히 이러한 이민 흐름은 송출국의 노동력 부족을 초래한다.

시장화된 시스템에서 돌봄노동자가 겪고 있는 저임금과 불안정성은 외관상 절약일 뿐이다. 그렇게 되면 많은 서비스가 만성적 이직률과 노동력 부족으로 손해를 볼 것이고 이것은 끊임없는 인력충원, 신입직원 오리엔테이션, 훈련 사이클을 통하여 공공부문 예산에 영향을 미칠 것이기 때문이다. 개인화된 서비스에서 낮은 가격 또는 병행하여 실행되는 긴축조치는 돌봄의 질에 여러 영향을 미친다. 노동자가 ‘현금구매돌봄’제도와 연관된 장애인 운동가와 인권 운동가가 예상했던 유형의 서비스를 제공할 수 없는 경우가 많다.  

인력부족과 서비스 질은 심각한 연관관계가 있다. 예를 들면, 코로나19 팬데믹이 최고조에 이르렀을 때 실시된 록다운 기간에, 장기요양 거주 돌봄시설의 높은 인력비율은 사망자 수를 줄였다. 이것은 노동자가 돌봄수혜자 사이를 이동할 필요성을 줄여서 감염 위험을 낮추었기 때문이었다. 그러나 팬데믹 기간에는 알려진 바에 따르면 열악한 임금과 여타의 수당 때문에 취약한 사람들 사이에 감염이 증가하였다. 예를 들어, 영국에서는 저임금과 불안정한 계약의 노동자들 사이에서, 감염을 보고하지 않았거나 증상이 없었던, 민간공급자의 피고용자들에 의해서 바이러스 감염이 확산되었다. 이렇게 보고하지 않았던 것은 노동자가 질병수당을 받을 자격이 없다는 것과 연관되었다. 시간이 지나면서, 이윤을 창출하기 위한 민간공급자의 절약은 질병수당 삭감을 포함하였다. 많은 사례에서 돌봄노동자는 빚을 지지 않고 살기 위해 복수의 일자리에서 일하기도 한다. 코로나19 기간에 이것은 노동자가 취약한 사람들에게 바이러스를 감염시켰다는 것을 의미했다. 노동자들은 복수의 기관/돌봄시설 사이를 이동했기 때문이다.

코로나19 위기는 지구 전체적으로 장기요양의 중요한 이슈들을 제기하였다. 그동안 계속된 자금지원부족 때문에, 전반적으로 국가시스템들은 엄격한 감염예방·통제조치 취하기, 개인보호장비(PPE) 비용의 부담, 인력의 훈련수요 충족하기, 질병에 따른 노동자 결근에 대처하기 등과 같이 팬데믹과 관련된 문제들에 대응할 준비가 되어있지 않았다. 코로나19로 인한 사망자 대부분은 노령층이었으며, 93%는 60/65세 이상의 노령층, 58%는 80/85세 노령층에서 각각 나왔다(OECD, 2021a).

노령층 인구의 취약성이 이러한 사망을 부분적으로 설명하지만, 돌봄 장소가 주요 원인이었다는 것이 더욱 분명해졌다. 초만원 고밀집 시설과 돌봄공간 공동 사용은 사망률이 높았던 장기요양 거주 서비스의 공통적 특징이었다. 이것과 연관된 것은 질 낮은 도구/장비였다. 동일한 연구에 따르면, 팬데믹 초기에 감염통제 가이드라인이 갖춰져 있던 국가는 겨우 1/2에 지나지 않았기 때문이다(OECD, 2021a).

팬데믹은 고용체제에 중대한 영향을 미쳤다. 비평가들은 장기요양 중인 사람 중에서 많은 사망자가 나온 상당한 원인이 돌봄과 그 노동력에 대한 과소평가에 있다고 본다.  장기요양과 장기요양 노동자에게 낮은 우선순위를 두었다는 것은 팬데믹 초기단계에 개인보호장비 배분과 직원에 대한 테스트 실시가 지연되었다는 것에서 알 수 있다. 콜롬비아, 체코와 같은 국가에서는 노동자가 자신이 쓸 개인보호장비의 구매비용을 일부 부담해야 했다(OECD, 2021).

인력충원 비율

대부분의 장기요양 시스템이 겪는 자금지원 부족은 최일선 현장의 불충분한 인력자원으로 귀결되었다. 일부 연구들에 따르면, 코로나19로 인한 사망 위험은 이윤추구 시설에서 평균보다 더 높았으며, 이것은 특히 낮은 인력충원 비율 및 낡은 시설 설계와 연관되어 있었다. 게다가, 코로나 증상의 발견과 격리를 위한 노동자 훈련은 일부 장기요양 환경에서 더디게 실행되었다.

놀라운 일은 아니지만, 거의 모든 OECD 국가는 앞에서 언급한 인력부족 문제를 다루기 위하여 장기요양 노동자를 충원하는 조치를 취하였다. 이것은 장기요양 시설이 인력충원 비용을 충당하는데 사용할 자금을 장기요양 시설에 제공하는 것을 포함하였다. 이 인력충원은 퇴직 직원, 실업자나 학생을 충원하는 활동을 포함할 수 있었다. 게다가, 중대한 압박 하에서 일하는 노동자를 보상하기 위한 1회성 지불이 증가하였다. 약 40%의 OECD 국가는 탁월한 서비스에 대하여 노동자에게 1회성 보너스를 지급하였다. 일부 국가들은 영구적으로 임금을 인상하였다(독일, 체코, 한국, 프랑스). 이주 체제와 관련된 여타의 조치에는 장기요양 외국노동자를 위한 비자기간의 잠정적 연장이 포함되었다. 콜롬비아, 그리스, 라트비아만이 아무런 구체적 조치를 취하지 않았다(OECD, 2021a).

질병에 따른 결근

코로나 바이러스가 노동자 이동을 통하여 확산된 방법의 하나는 많은 노동자가 하나 이상의 일자리를 가졌기 때문이었다. OECD 국가 전체적으로, 45%의 장기요양 노동자는 시간제이며, 많은 노동자는 남부럽잖은 생활을 위하여 여러 일자리를 갖고 있다. 장기요양 노동자는 장기요양 일을 하지 않는 노동자보다 병가를 낼 가능성이 더 높았거나 팬데믹 이전 시기보다 더 많은 질병 기록을 남길 가능성이 더 커졌다. 직원 결근은 서비스가 제대로 제반 자원을 갖추게 하거나 필요한 수준의 전문성을 확보하게 만드는 것을 어렵게 하였다. 일자리에 남겨진 사람들은 업무량 증가와 직원-돌봄수혜자 비율의 더 큰 빈틈을 경험하였으며, 이것은 그후에 노동자 이동을 증가시켜 결국 장기요양 감염을 더 확산시켰다(OECD, 2021a;).

질병 수당이 없거나 빈약하면, 피고용자는 상당한 금전적 손실을 겪는다. 이것 때문에 많은 장기요양 노동자는 코로나19에 감염됐어도 여전히 일을 하였다(OECD, 2021a). 제로시간계약 노동자는 감염되면 그 취약성이 더욱 현저해진다. 그들은 계약상 지위 때문에 질병에 따른 어떤 형태의 수당도 받지 못하는 노동자그룹에 속할 수 있다. 영국에서는 질병 수당이 있는 경우에도, 특히 민간 장기요양 시설에서 일하는 많은 피고용자는 ‘법정질병수당’(SSP)을 받는데, 이 수당은 북반구 국가 전체에서 가장 낮은 질병수당에 속한다. 이 이슈들은 국제기구(예컨대, OECD), 노동조합, 학자들(Elsen, 2020)의 주목을 받았다. 학자들은 결근관리와 구조적인 유급병가가 노동조합 교섭의제와 정책의제에 다시 등장해야 할 필요성이 있다고 말한다.

코로나19 이후, PSI 가맹조직들은 더 좋은 보건의료장비와 개인보호장비에 관한, 남아시아 지역사회보건의료노동자(CHWs)를 위한 PSI 캠페인을 주목하였다. 이 캠페인을 위하여 그들은 ILO의 제149호 협약(간호인력협약)을 활용하였다. 이 협약은 비준국가들이 자격 갖춘 간호인력의 교육과 훈련, 그리고 경력전망과 보상을 포함한 고용과 노동조건의 개선을 약속할 것을 요구한다. 지역적으로, PSI는 이 ILO 협약 비준을 촉구해왔으며 이를 위한 캠페인 전략을 갖고 있다. 국가들이 국경을 빠르게 폐쇄함에 따라 이주노동자는 취약한 상태에 놓였고 자신의 가족과 격리되었다(WHO, 2020). 그러나, 개별 사례조사연구에서 볼 수 있는 바와 같이, 북반구 국가의 장기요양 체제는 코로나 및 여타의 외부충격에 영향을 받았으며, 이제 이주노동자에게 더욱 크게 의존하고 있다. 이것은 이주노동자의 노동조건과 권리에 관한 문제를 제기한다.

향후, 장기요양에서 인력부족 해결, 노동조건, 산업보건안전의 인식과 준수 등의 이슈가 우선과제로 간주된다. 적어도 30개 국가는 개인보호장비에 대한 접근을 개선하는 정책을 만들었고, 24개 국가는 요양시설 거주자와 직원의 검진을 우선과제로 삼았다. 최소 26개 OECD 국가에는 직원 수를 늘리려는 정책이 있으며, 여기에는 신규 직원과 학생을 고용하기 위한 자금지원이 포함된다. 아울러 위생이 더 크게 강조되고 있으며, 여기에는 노동자 훈련이 포함된다(OECD, 2021a).

코로나19가 여전히 살아있는 위협으로 남아있어서, 일터현장 활동가와 PSI 가맹조직은 조직들이 질병에 따른 결근과 일터 출근을 어떻게 관리하고 있는가를 조사할 필요가 있다. 결근관리에 대한 최근의 접근법이 거짓(non-genuine) 결근에만 초점을 맞추면서 강압적이고 징벌적일 수 있다는 의견을 고려하여, 질병에 따른 결근에 관한 정책에 중점을 둘 필요가 있다. 그러한 일터의 결근문화 때문에 노동자는 아파도 출근하였는데, 이런 행위는 보건의료 위기 시기에 걱정되는 일이다.

돌봄노동자를 포괄하는 노동자 조직의 존재와 대표성, 그리고 단체교섭을 포함한 사회적 대화 메커니즘의 적용범위는 돌봄노동자의 임금과 노동조건 결정뿐 아니라(ILO, 2018) 더 좋은 장기요양 공급을 위한 캠페인 활동에서도 중요한 역할을 한다.

시장화된 돌봄시스템에서는 노동조합 영향력이 제한된다. 공공부문을 통한 직접고용과 비교했을 때 단체교섭이 별로 존재하지 않는 영역으로 고용이 외주화되기 때문이다. 민간부문과 자발적 부문의 장기요양 돌봄공급자는 대부분 전통적으로 노조가 없는 사업장이다. 노동조합에 반대하는 가치가 나타나는 이유는 파업 및 여타의 쟁의행위와 같은 활동이 서비스와 임무를 손상시키거나 민간 공급자의 경우 이윤창출을 방해할 수 있다는 두려움 때문이다. 게다가, 민간조직과 자발적 조직에서 장기요양 노동자를 노동조합에 가입하도록 조직하는데 어려움이 있다. 이것은 노동조합 가입 전통이 없기 때문이며, 따라서 조직활동가 수가 다른 부문들과 비교하여 아주 적다. ‘공장문’도 없고, 공공부문에서는 집단적 방식으로 노동자들과 접촉할 학교, 병원, 사무실이 없다. 장기요양 노동자는 시간제, 파편화된 근무시간에 때로는 혼자서 일하며 일하는 장소가 지역사회나 개인 가정이어서 접촉하기 어렵다. 현장 노동자 내부에 노조 가입 전통이 별로 없어서 노동운동이 자신들에게 무엇을 가져다줄 수 있는가에 관하여 확신하지 못한다. 장기요양 노동자가 노동조합을 두려워하는 이유가 파업 및 여타의 쟁위행위에 따른 업무피해가 서비스 이용자에게 미칠 지 모를 영향 때문이라는 인식도 있다.

민간공급자와 비영리공급자에 노동조합이 있는 경우, 공급사슬 효과와 자원의존성 효과는 효과적인 단체교섭 가능성을 상당히 제한한다. 특히, 정부가 공급자에게 주는 자금지원이 인플레이션을 반영하지 못하기 때문에, 외주화된 공급자의 경우 임금 단체교섭이 공공부문 노동자의 노동조건을 따라잡을 가능성은 거의 없다.

단체교섭의 이러한 한계가 나타나는 것은 아래의 이유 때문이다: 

·       첫째, 공공부문과 달리, 일반적으로 단체교섭은 기업 수준에서 이루어져서 전국적 단체협약에 구속되지 않을 수 있다.  

·       둘째, 기업 수준에서 국가는 ‘제3의 사용자’ 역할을 하며, 교섭에 직접적으로 참여하지 않으면서도 임금협약을 형성하는 자금지원의 틀을 결정한다. 따라서 분권화된 교섭구조에서 노동조합은 돈줄을 쥐고 있는 국가기구의 책임을 추궁하거나 그런 국가기구와 교섭할 힘을 갖고 있지 못하다. 더 나아가, 이것은 노동조합이 직접적 사용자를 비판하고 열악한 임금의 인상을 위하여 직접적 사용자에 대하여 집단적 행동을 조직하기 어렵다는 것을 뜻한다.    

개별화와 개인화도 장기요양 부문의 단체교섭과 조직화에 영향을 미친다.

사례조사연구는 단체교섭 방식이 접근하기 어려운 장기요양 노동자에게 어떻게 보호를 제공할 수 있는가를 강조한다. 예컨대, 프랑스와 호주에서는 노조가 교섭한, 부문 전체에 적용되는 단체협약은 노조 조합원이 아닐 수 있는 장기요양 노동자를 포함한다. 게다가, 스코틀랜드는 장기요양 부문 전체에 적용되는 단체교섭을 구축하는 정책을 현재 추진하고 있다. 칠레에서는 노동조합이 헌법개정 및 권리기반 장기요양 시스템 구축과 연관된 전국적 캠페인 속에서 노동자 권리를 다루고 있다.  

사례조사연구는 PSI 가맹조직들이 시장정보∙지식을 포함하여 위의 의제들을 계속 추구할 자원을 갖고 있는 것이 매우 중요하다고 지적한다. 여기에는 프랑스, 호주, 스코틀랜드와 같은 북반구 국가가 다국적기업 활동의 투명성을 확대할 역량을 갖추는 것이 포함된다. 그러나 인도의 사례는 노동조합이 예컨대, 공급자 유형, 공급자가 장기요양에서 노동과 고용을 조직하는 방식에 관한 더 기본적인 정보∙지식을 제공해 줄 자료에 접근할 역량을 갖출 필요가 있다는 것을 강조한다. 더 나아가, 인도의 사례는 남반구의 노동조합이 장기요양 노동력의 규모와 인구학적 구성, 고용관계의 공식성과 비공식성의 정도에 관한 기본적 노동시장 정보∙지식을 얼마나 필요로 하는가를 보여준다.

코로나19 위기에서 배운 교훈들 중에는 장기요양 부문에서 노동조합 조직화 캠페인과 교섭의제에 활용할 수 있는 것들이 있다. 이런 교훈들은 아래를 포함한다:  

• 인력충원 비율이 높을수록 감염자와 사망자가 줄어든다;

• (인력을 충분히 충원함으로써) 직원의 이동을 줄이는 것은 바이러스 감염을 줄인다;

• 인력부족 해결은 인력충원 개선, 일자리의 질 개선, 특히 임금인상과 노동조건 개선을 통해서만 가능하다.

• 코로나가 최고조에 이르렀던 시기에 지급된 보너스를 임금체계에 통합하는 것으로 임금 개선을 시작한다.

• 감시 및 실행과 더불어 직원을 위한 안전기준과 적절한 훈련의 개발.

• 심리적∙신체적 복지에 관하여 경영자들을 훈련시키는 것을 포함하여 직원의 정신건강과 복지가 우선과제가 되어야 한다.

• ‘장기 코로나’(long-Covid) 징후로 고통받는 노동자의 불확실성을 인정한다(OECD, 2020; OECD, 2021b).

몇 개의 거시적 상황적 이슈와 장기요양 부문 특유의 이슈 때문에 앞으로 노동조합이 장기요양 부문에서 조직화하기 어려울 것이다. 이 이슈에는 노동조합의 조직화 역량에 대한 공격이 포함된다. 노동조합은 조직화 역량과 조합원 보호 역량에서 수십년 동안 압박을 받아왔다. 이러한 취약성이 더 커지는 데 영향을 미친 요인에는 경제적∙정치적 상황과 노동시장 변화가 포함된다. 전통적으로 공공부문 노동조합은 교섭력, 조합원 수, 가입범위, 조직화 역량을 유지한다는 점에서 회복력이 있다고 간주되어 왔다. 

그러나, 공공부문 노동조합은 장기요양 부문을 조직하고 피고용자를 대표하는데 여러 문제에 직면해 있다. 첫째, 노동조합은 많은 국가에서 노동조합의 영향력과 힘을 감소시킨 요인들을 비켜가지 못했다. 세계금융위기(GFC)는 지난 10년 동안 공공부문 노동조합의 힘을 약화시킨 많은 신자유주의 경제정책의 출발점이었다. 세계금융위기와 그에 따른 긴축정책은 정부가 사회와 그 주요 저항형태인 노동조합과 단체교섭에 대한 자유시장 이데올로기의 지배력을 더욱 강화했던 집결지점을 제공한다.  

여러 국가에서 보이는 공통적 추세는 세계금융위기를 공공부채위기로 간주하고, 이 위기가 (특히 공공부문의) 노동조합과 그 조합원 탓이라고 비난하는 것이었다.

이러한 레토릭의 결과로, 공공부문의 단체교섭과 노동조합 보호에 대하여 일련의 공공정책 개혁이 나타났는데, 그 목적은 디플레이션 긴축정책을 강화하는 것이었다. 예를 들면, 단체교섭의 적용범위, 즉 고용조건이 단체교섭에 의해서 결정되는 피고용자의 비율이 실업과 다양한 개혁의 결과로 줄었다.

게다가, 유럽연합 국가들은 임금요구를 절제하고 양보교섭(concession bargaining)을 하라는 압박을 받았다. 양보교섭이란 노동조합이 고용안정의 대가로 고용조건의 후퇴를, 많은 경우 잠정적으로 받아들이는 것이다. 이러한 압박은 유럽연합 전역에서 대부분의 장기요양 서비스가 공급되는 수준, 즉 지방정부 수준에서도 명백하였다. 국가는 이 수준의 거버넌스에 긴축삭감을 강요하였다.

북아메리카에서도, 금융위기에 뒤이어 노동조합에 대한 공격이 있었으며, 노동운동에 대한 예전부터의 정치적 적대감은 미국과 캐나다에서 더 큰 힘을 얻었다(캐나다는 미국이나 유럽연합과 똑같은 정도로 금융문제를 겪지 않았음). 세계금융위기는 보수주의자들이 공공적 자산의 재정규율, 축소와 민영화를 주장할 기회를 열어 주었다. 위기에 대한 비난이 공공부문의 노동조합과 그 조합원으로 이동했기 때문이다. 미국과 캐나다에서는 연금과 임금이 공격당했고, 노동조합은 임금인상 제한뿐 아니라 연금 및 건강관련 수당과 같은 특정 영역에 대한 교섭권을 제거하려는 주(州) 수준의 노력에 직면하였다. 노동조합과 그 조합원에 대한 공격은 대부분 젠더화되어 있었다. 즉, 노령층 돌봄을 포함하여 여성이 대부분을 차지하는 직업들을 공격하였다.

첫째, 공공부문에서 노동조합이 전통적으로 가장 강력하거나 조직화 역사를 갖고 있는 곳에서도, 장기요양에서 노동조합의 규제력 범위, 따라서 이 부문에서 일하는 공공서비스 노동자에 영향력을 미칠 수 있는 노동조합의 역량은 더 어려움을 겪는다. 게다가, 많은 국가는 상당한 비율의 장기요양을 민간조직과 자발적 조직에게 외주화하고 있는데, 이 조직들에는 노동조합이 그다지 존재하지 않는다.

민간공급자와 비영리공급자로의 외주화는 공공부문 노동조합운동의 약화와 함께, 자원배분과 관련하여 노동조합에게 어려운 선택 문제를 제기한다. 공공부문 노동조합은 공공, 민간, 비영리 부문에 걸쳐 조직할 수 있다. 노동조합은 장기요양 노동자가 여전히 존재하는 전통적인 공공부문 사업장을 재건하고 강화하기를 원할 것이다. 시장화된 돌봄시스템에서는 노동조합 영향력이 제한된다. 이윤추구 공급자와 비영리 공급자는 전통적으로 대부분 노동조합이 없는 사업장이었기 때문이다. 따라서, 장기요양 부문 전체에 걸쳐서, 그리고 다른 공공부문 영역에 대해서도 노동조합 내부 자원을 둘러싼 경쟁이 있을 것이다.

노동조합에 반대하는 가치가 나타나는 이유는 파업 및 여타의 쟁의행위와 같은 활동이 서비스와 임무를 손상시키거나 민간 공급자의 경우 이윤창출을 방해할 수 있다는 두려움 때문이다. 민간부문 장기요양 기업의 경우, 노조가 조직된 민간공급자에 대한 연구가 별로 없었다. 노동조합을 인정하는 기업이 너무 없기 때문이다. 그러나 노동조합이 있는 곳에서는 노동조합이 많은 이슈들과 씨름해야 한다. 일부 공급자의 경우 이윤 폭이 작아서 임금 교섭을 극도로 어렵게 만든다. 사모펀드가 투자된 다른 공급자의 경우에는 그러한 형태의 소유권과 결부된 복잡한 금융공학 때문에 교섭하는 것이 어렵다. 그러한 기업의 자금조달에 투명성이 결여되어 있기 때문이다.

비영리 조직도 자기만의 독특한 문제를 제기한다. 특정 가치와 임무에 대한 애착, 특정 고객집단의 권리는 노동자 권리 침해를 자주 발생시킬 수 있다. 노동조합은 서비스를 제공하기 위해 비영리 노동자에게서 기대하는 유연성과 희생을 가로막는 장애물로 인식된다. 노동조합의 저항에 대응하여, 일부 비영리 공급자는 최악의 영리추구 공급자와 유사한 반(反)노동조합적 태도를 보였다고 알려져 있다. 그 결과, 교섭권이 없어지는 일들이 발생하였다.

돌봄부문에서 이주노동자의 증가는 돌봄부문 노동조합에게 또 하나의 까다로운 문제이다. 이주노동자는 노동시간과 여타의 노동조건을 둘러싼 착취 때문에 장기요양에서 가장 취약한 그룹에 속한다. 그러나 간략히 설명한 많은 이유 때문에 이주노동자들은 접촉하기 어렵다. 게다가, 새로운 이주노동자들은 노동조합에 관한 제한된 지식이나 경험을 가지고 일터에 올 수 있다. 어떤 경우에는 이들의 노동조합 경험이 부정적일 수 있다. 집단주의가 이전의 공산주의 체제와 결부되어 있던 일부 동유럽 이민자의 경우가 그러했다. 이주노동자의 취약성도 이주노동자 조직화를 더 어렵게 만든다. 이주노동자는 ‘문제를 일으키는’ 사람으로 간주되기를 꺼려하고 제한된 권리를 갖고 있을 수 있기 때문이다.   

이윤추구 공급자와 비영리 공급자에 노동조합이 있는 경우에도, 공급사슬 효과와 자원의존성 효과는 효과적인 단체교섭의 가능성을 제한한다. 우리가 살펴본 OECD 국가들과 같이, 특히 정부가 공급자에게 제공하는 자금지원이 인플레이션을 반영하지 못할 때, 외주화된 공급자의 경우 임금 단체교섭이 공공부문 노동조건을 따라잡을 가능성은 크게 줄어든다. 단체교섭이 이렇게 제 역할을 하지 못하는 몇 개의 이유가 있다. 첫째, 공공부문과 달리, 일반적으로 단체교섭이 기업수준에서 이루어져 전국적 단체협약에 구속되지 않을 수 있다. 둘째, 기업 수준에서 국가는 ‘제3의 사용자’ 역할을 하며, 교섭에 직접적으로 참여하지 않으면서도 임금협약을 형성하는 자금지원의 틀을 결정한다. 따라서 분권화된 교섭구조에서 노동조합은 돈줄을 쥐고 있는 국가기구의 책임을 추궁하거나 그런 국가기구와 교섭할 힘을 갖고 있지 못하다. 더 나아가, 이것은 노동조합이 직접적 사용자를 비판하고 열악한 임금의 인상을 위하여 직접적 사용자에 대하여 집단적 행동을 조직하기 어렵다는 것을 뜻한다. 노동조합이 있는 경우에도, 자원의존성과 긴축 상황의 결합은 노동조합이 거의 영속적인 ‘양보교섭’ 상황에서 활동하면서 노동자 임금인상에 영향을 미치기 위해 분투할 수 있다는 것을 뜻한다. 호주에서 장기요양 부문의 기업교섭 사례가 그러했다.

개별화와 개인화도 장기요양 부문의 단체교섭과 조직화에 영향을 미친다. 과거의 연구는 돌봄 수혜자가 공공서비스에서 노동의 성격과 노사관계 과정에 세 개의 수준에서 어떻게 영향을 미칠 수 있는가를 인식한다. 첫째는 공동설계이다. 여기에서는 서비스 이용자가 자신의 필요를 입력하고 서비스 개발에 기여한다. 둘째는 공동생산이다. 이것은 서비스 이용자가 서비스의 실제 공급에 영향을 미칠 수 있게 한다. 셋째, 끝으로 공동감독은 서비스 이용자가 서비스 공급 책임자에게 책임을 추궁할 수 있게 한다(Bellemare, 2000). 그러나, 이렇게 개별화된 제도에서 서비스 이용자의 힘과 권한이 모든 것을 망라하지는 못한다. 결국 많은 것이 여타의 노사관계 행위자(피고용자, 노동조합, 경영진)의 상대적 힘과 영향력에 달려있기 때문이다(Bellemare, 2000).

돌봄노동자를 포괄하는 노동자 조직의 존재와 대표성, 그리고 단체교섭을 포함한 사회적 대화 메커니즘의 적용범위는 돌봄노동자의 임금과 노동조건 결정에서도 중요한 역할을 한다(ILO, 2018). 리디아 헤이즈(2017)는 장기요양 부문에 왜 단체교섭이 필요한가에 관하여 8개 이유를 제시한다.